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第二季優(yōu)秀病例及專家精彩點(diǎn)評 （下）
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日期：2024-01-18
訪問次數(shù)：524
字號：【大中小】
11號選手
姓名：明小燕
醫(yī)院：武漢市中心醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科
講題：一例難以解釋的胸悶
指導(dǎo)老師：朱虹
明小燕醫(yī)生帶來一例難以解釋的胸悶病例。患者由在兩周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，陣發(fā)性的胸慌、胸悶，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“肺氣腫、肺部感染”抗感染治療1周，心慌胸悶及活動(dòng)后喘息無緩解，擬“心慌胸悶待查”收住，有慢性支氣管炎，冠心病、PCI術(shù)后，抽煙40余年，40支/日，檢查發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音減低。
明小燕醫(yī)生與肺氣腫、心衰、心絞痛、肺栓塞等疾病進(jìn)行鑒別診斷，并完善檢查化驗(yàn)、影像學(xué)檢查、心臟彩超和心電圖、冠脈CTA等相關(guān)檢查，修正診斷為胸悶待查：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)后、肺氣腫。
但此時(shí)問題出現(xiàn)了：病人持續(xù)胸悶，恐慌，自訴有瀕死感！
明小燕醫(yī)生對患者補(bǔ)充檢查化驗(yàn)，終于在肺通氣/血流掃描中發(fā)現(xiàn)了真正問題，修正診斷為急性肺栓塞、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)后，并進(jìn)行治療和隨訪，復(fù)查肺部CTA未見明顯異常。
此例肺栓塞Wells評分屬于低危組，D二聚體陰性，無下肢靜脈血栓，明小燕醫(yī)生從中體會(huì)到：
在心血管疾病中，肺栓塞是繼冠心病和卒中導(dǎo)致死亡的第三大病因。肺栓塞的早篩、早防、早治非常重要；
Wells評分及D二聚體是肺栓塞篩查的有效策略，但臨床上不能完全依賴于評分工具和D二聚體，患者癥狀始終是首要考慮。不可忽視任何一個(gè)異常化驗(yàn)結(jié)果，早期低氧血癥是重要線索；
聯(lián)合心血管內(nèi)科、呼吸科、血管外科等多學(xué)科管理對于肺栓塞患者來說很重要，但全科醫(yī)生有時(shí)需要堅(jiān)持自己的想法。
點(diǎn)評專家
喬薇教授
王晶桐教授
專家評語
這個(gè)患者我們可以看到有咳嗽、咳痰、心慌、胸悶，持續(xù)兩周的時(shí)間，既往又有冠心病、PIC術(shù)后，同時(shí)又是一個(gè)常年吸煙的老年男性，醫(yī)院的醫(yī)生對胸悶的情況進(jìn)行了一個(gè)非常詳盡的鑒別診斷，包括完善了冠脈的相關(guān)檢查，還有包括CT以及CTA的檢查等等，到最后是確診了肺栓塞，并且有一個(gè)很好的治療，最后的結(jié)果也是非常好的。
對于這個(gè)病例，我覺得最大的特色，是老年的患者他的評分是一個(gè)低危的同時(shí)，他是一個(gè)D二聚體陰性的老年患者，所以他特別容易被我們相對的忽略掉。通過這樣一個(gè)病例讓我想到對于老年人來講，他即使是一個(gè)D二聚體陰性的、同時(shí)評分又是一個(gè)低危的患者，即使這樣的情況，如果他出現(xiàn)哪怕是輕微的低氧血癥或者是胸悶的一系列的表現(xiàn)。那么我們都不能放過對于肺栓塞的進(jìn)一步的篩查。
提出一點(diǎn)小小的建議，在這個(gè)病例中提到了他是一個(gè)完右的心電圖，如果能補(bǔ)充上這是一個(gè)新發(fā)的，還是原本就有的，對于之前的病理再進(jìn)行梳理，我覺得可能會(huì)更好。此外，明大夫也介紹了D二聚體陰性會(huì)有一些什么樣的情況，那么我覺得如果再結(jié)合這個(gè)患者D二聚體陰性的可能性是什么？我覺得可能對于我們之后的一些診療思路會(huì)有更大的幫助。
12號選手
姓名：王茜婷
醫(yī)院：北京大學(xué)第一醫(yī)院 老年病內(nèi)科
講題：高齡老年女性便秘一例
指導(dǎo)老師：焦紅梅
王茜婷醫(yī)生帶來關(guān)于一例高齡老年女性便秘患者的診治過程。患者為93歲的老年女性，主訴為便秘、納差、腹脹十余天入院。進(jìn)行常規(guī)檢查后發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)輕度升高，但是其他的各項(xiàng)檢查基本上都是正常的，所以給了患者甘油灌腸劑后，患者排出400克的干硬糞便之后，便秘和腹脹的癥狀就緩解了。
結(jié)合患者主訴和既往史，主要診斷為便秘、腹脹、納差待查、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 起搏器置入術(shù)后、高血壓病2級 極高危、陳舊性腦梗死等。
王茜婷醫(yī)生對患者完善相關(guān)檢查，明確患者存在功能性便秘，肛門直腸側(cè)壓的醫(yī)生建議患者進(jìn)行生物反饋治療。同時(shí)發(fā)現(xiàn)距肛門2.2-6.0cm處高壓力帶，建議行盆腔影像學(xué)檢查。
因此，王茜婷醫(yī)生對患者進(jìn)行了藥物治療的調(diào)整之后，就對她進(jìn)行了腹盆的增強(qiáng)ct檢查。發(fā)現(xiàn)除了基礎(chǔ)疾病之外，陰道內(nèi)含氣混雜密度灶，行婦科查體發(fā)現(xiàn)，患者陰道取出藍(lán)色花布塊，有明顯感染，于是針對陰道異物伴感染進(jìn)行對應(yīng)治療，最終取得良好療效。
這個(gè)患者是一個(gè)高齡老年女性，基礎(chǔ)病是泌尿生殖系統(tǒng)的感染，但是卻是以便秘作為首發(fā)表現(xiàn)，并沒有常規(guī)認(rèn)識上的，認(rèn)為感染一定會(huì)出現(xiàn)的發(fā)燒，或者是神志的異常或者精神萎靡等等，所以對老年患者的診治還是有相當(dāng)?shù)奶厥庑缘摹Ｒ虼送踯珂冕t(yī)生認(rèn)為患者是一個(gè)符合老年綜合評估適用范圍的人群，進(jìn)行包括全面的醫(yī)療評估、認(rèn)知與情緒、軀體功能、社會(huì)和環(huán)境、醫(yī)療意愿的多方面評估。
針對評估情況，邀請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診并制定診療方案并進(jìn)行隨訪，得到明顯改善。
從該病例中，王茜婷醫(yī)生體會(huì)到，老年患者便秘，應(yīng)積極評估病因；高齡老年人群感染癥狀不典型，警惕隱匿部位感染；老年綜合評估和全面的干預(yù)治療對老年患者是非常重要的。
點(diǎn)評專家
喬薇教授
王晶桐教授
專家評語
王茜婷醫(yī)生帶來的病例非常具有代表性，她突出了在面對便秘的時(shí)候要考慮整體性。她考慮到老年綜合評估中評估患者焦慮的情況，同時(shí)還有專科的評估，體現(xiàn)了全科整體醫(yī)療的思維和老年醫(yī)學(xué)的廣度。對我印象很深的是王茜婷醫(yī)生與觀眾的交流非常自然，她的演講能力是很強(qiáng)的。
如果沒有良好的學(xué)科基礎(chǔ)，很難在短時(shí)間內(nèi)把便秘與陰道異物相關(guān)這一少見的現(xiàn)象聯(lián)系起來，其次，王茜婷醫(yī)生還特別關(guān)注了對家屬的教育，這是特別好的。需要注意的是，如果能將部分檢查、用藥的過程體現(xiàn)出來，就會(huì)更加完整。
13號選手
姓名：嚴(yán)金華
醫(yī)院：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 綜合醫(yī)療科
講題：一例起搏器電極真菌性心內(nèi)膜炎病例
指導(dǎo)老師：張存泰
嚴(yán)金華醫(yī)生帶來一例真菌感染性病例。一位83歲的老年患者因?yàn)殚g斷的發(fā)熱，以及最近五個(gè)月期間暈厥兩次來到醫(yī)院就診。
該患者的發(fā)熱寒戰(zhàn)有兩個(gè)特點(diǎn)：第一時(shí)間已經(jīng)有五個(gè)月，第二多半在夜間12點(diǎn)左右服用藥物，應(yīng)用退熱藥可退熱。住院期間發(fā)熱寒戰(zhàn)的癥狀也非常明顯，并且進(jìn)行了一系列的相關(guān)微生物的檢查都顯示是陰性。
該患者于2002年永久性起搏器植入術(shù)，過了十年更換起搏器，因?yàn)榛颊呤且愿腥救朐旱模試?yán)金華醫(yī)師就著重詢問了患者相關(guān)的一些損傷的病史和一些傳染的病史，患者均否認(rèn)。
患者同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱和暈厥的原因是偶然還是必然？嚴(yán)金華醫(yī)生認(rèn)為，這值得我們?nèi)ド钏肌?/span>
嚴(yán)金華醫(yī)生首先去尋找他的感染病變源，進(jìn)行全身篩查并沒有發(fā)現(xiàn)感染病灶，而患者肺部的感染似乎不能解釋他所有的情況。于是，嚴(yán)金華醫(yī)生進(jìn)一步深入思考，從血流動(dòng)力學(xué)入手，重癥床邊超聲檢查發(fā)現(xiàn)右心低回聲團(tuán)附著并擺動(dòng)，診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎 起搏器電極感染。
隨后，對患者進(jìn)行感染性心內(nèi)膜炎的治療，同時(shí)取血NGS+血培養(yǎng)，多學(xué)科協(xié)作
探討是是否進(jìn)行外科手術(shù)，經(jīng)過層層分析認(rèn)為：不手術(shù)是必死無疑，手術(shù)是九死一生！
最終為患者做了完善的評估以后決定進(jìn)行手術(shù)，最終患者出院后抗真菌治療4-6周，后期復(fù)查。
針對這個(gè)病例，嚴(yán)金華醫(yī)生有幾點(diǎn)體會(huì)，第一，隨著現(xiàn)在越來越多的臨床器械的應(yīng)用之后，需探討預(yù)防性抗感染必要性；第二，要注重mNGS在感染性疾病，特別是老年重癥患者中的合理應(yīng)用；最后要多團(tuán)隊(duì)協(xié)作制定以“恢復(fù)患者健康及維持生理機(jī)能”為導(dǎo)向的診療方案。
點(diǎn)評專家
喬薇教授
王晶桐教授
專家評語
隨著老齡化社會(huì)進(jìn)展，我們的老年心血管疾病病人特別多，心臟植入裝置越來越多了。病人的起搏器應(yīng)用很多年，到了時(shí)間再更換，其實(shí)特別的常見。
這個(gè)病例中的老年人是以發(fā)熱和暈厥為表現(xiàn)的高齡的老年男性，嚴(yán)大夫從整體的病史的梳理，包括化驗(yàn)檢查，對于發(fā)熱和暈厥的病因的鑒別診斷，最后得出來這個(gè)患者是起搏器電極真菌性心內(nèi)膜炎。經(jīng)過抗真菌的治療發(fā)現(xiàn)癥狀緩解，然后又開始出現(xiàn)了發(fā)熱，之后根據(jù)指南的梳理進(jìn)行了相關(guān)的手術(shù)的處理，手術(shù)也是經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的評估以及一些相應(yīng)的技術(shù)應(yīng)用。
80多歲的老年名男性進(jìn)行開胸的手術(shù)進(jìn)行起搏器電極的取出，再加上臨時(shí)起搏器的安裝，同時(shí)將起搏電極縫在心外膜。其實(shí)看起來是風(fēng)輕云淡地去說，但實(shí)際上他在這個(gè)過程中，我想他的這種評價(jià)，他的這種拿捏，還有包括利弊的取舍，我覺得是非常難的，我想給了我們一個(gè)很好的啟發(fā)。
對于起搏器相關(guān)的癌癥和普通的癌癥還是有一些區(qū)別的，包括癥狀，包括超聲心動(dòng)的檢查等等。這個(gè)病人很幸運(yùn)，超聲心動(dòng)的檢查一下就發(fā)現(xiàn)了起搏器上面的影響。由于有很多的老年人由于心外膜等等這些情況，起搏器導(dǎo)線的這些遮擋，很多的這些影像不見得能看出來，但是這個(gè)患者看得很清楚，同時(shí)就是起搏器導(dǎo)線相關(guān)會(huì)有一些特殊的病人，有別于普通病人較多。總體來講確實(shí)給我很多啟發(fā)。
14號選手
姓名：張婕
醫(yī)院：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科
講題：疫情下的老年初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎
指導(dǎo)老師：黃會(huì)芳
張婕醫(yī)生匯報(bào)的是一例疫情下的老年初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎。患者是一位67歲的老年男性，入院前無明顯誘因，出現(xiàn)了腹瀉、便血的癥狀。患者入院時(shí)腹瀉10到15次，稀糊便，偶呈暗紅色，乏力加重，進(jìn)食量逐步減少至原先1/4，1月來體重減少12.5kg。
患者既往行“胰腺良性腫瘤＋脾臟切除”，術(shù)后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mg／日”。住院查體患者體型消瘦，精神欠佳，貧血貌，左下腹壓痛。
患者提供的入院半月前的胃鏡檢查單表現(xiàn)為慢性淺表胃炎伴糜爛。腸鏡檢查單中，我們幾乎看不到正常的腸粘膜結(jié)構(gòu)，隱窩結(jié)構(gòu)無異常伴隱窩膿腫形成。初步診斷是潰瘍性結(jié)腸炎，但不典型。
住院初期的診療難點(diǎn)是在患者入院的第三天，浙江嘉興出現(xiàn)了疫情，張婕醫(yī)生所在的消化內(nèi)科接連被封控。最重要的是患者考慮有全結(jié)腸炎合并感染，需要盡快控制病情。另外，患者的心理壓力特別大，這非常讓醫(yī)生們揪心。
入院后完善相關(guān)化驗(yàn)，患者是中度貧血，炎癥指標(biāo)非常高。同時(shí)進(jìn)行糞便常規(guī)+潛血化驗(yàn)，回報(bào)大腸埃希菌感染。胸部CT平掃、腹部CT平掃+增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壁是結(jié)腸壁彌漫增厚伴周圍滲出，乙狀結(jié)腸為著，腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，考慮炎癥性腸病可能。
該病例涉及多學(xué)科，所以張婕醫(yī)生當(dāng)時(shí)聯(lián)系了血管外科、肝膽胰外科、血液感染，呼吸營養(yǎng)科等等科室，共同探討病情。
第一階段的診斷方案，診斷是潰瘍性結(jié)腸炎，給予美沙拉嗪緩，促進(jìn)黏膜愈合，調(diào)節(jié)腸道菌群，進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)液等對癥支持治療，給予了頭孢曲松抗感染，隨著時(shí)間的進(jìn)展在不停地做調(diào)整。
在治療期間，也在邊監(jiān)測一些指標(biāo)，血紅蛋白出血之后是上升的。另外患者有一個(gè)高凝的狀態(tài)，以及長期口服阿司匹林，張婕醫(yī)生也進(jìn)行了多學(xué)科的探討和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)。
經(jīng)過第一階段的治療，組織全科進(jìn)行疑難病例討論，經(jīng)過與患者多次的溝通，決定直接使用維得利珠單抗誘導(dǎo)緩解，患者的癥狀得到了緩解。
在本次病例中，張婕醫(yī)生有諸多體會(huì)：機(jī)會(huì)性感染是UC加重的常見原因。一旦有機(jī)會(huì)性感染的考慮就要進(jìn)行積極的針對性治療；重癥UC病人的管理，不但治療方案要落實(shí)到位，而且要關(guān)心病人的生活和心理，和家屬共同參與才能達(dá)到良好的治療效果；老年UC患者使用激素更要謹(jǐn)慎，治療方案應(yīng)更注重安全性。
本病例的亮點(diǎn)是疫情下老年潰瘍性結(jié)腸炎的診療方案制定，老年初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎患者病情復(fù)雜，需耐心、細(xì)心及多學(xué)科參與。
點(diǎn)評專家
喬薇教授
王晶桐教授
專家評語
張婕醫(yī)生的病例是疫情下老年潰瘍性結(jié)腸炎的診療方案制定，在疫情之下，診療遇到了很多的困難，張醫(yī)生關(guān)注患者心理，與患者及家屬進(jìn)行了良好的溝通，隨著時(shí)間的發(fā)展不斷調(diào)整診療方案，該病例涉及多學(xué)科，張醫(yī)生也聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，共同探討病情，體現(xiàn)了以病人為中心的系統(tǒng)整體診療思維。張婕醫(yī)生的演講能力也非常好，注重與觀眾的聯(lián)系，讓人印象深刻。
在擬行激素沖擊治療時(shí)，如果能說明使用原因會(huì)更好，以及診療過程中營養(yǎng)支持等問題也需要更加關(guān)注。
15號選手
姓名：張思穎
醫(yī)院：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 全科醫(yī)療科
講題：COPD社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)合慢病管理一例
指導(dǎo)老師：張燕華
張思穎醫(yī)生帶來的病例是COPD社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)合慢病管理。患者是79歲的老年男性，十年前受傷后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴氣喘，每年冬春季節(jié)易再發(fā)。3天前無明顯誘因下再次癥狀加重，2019年12月收入我科住院。
患者有高血壓病史，4年前行前列腺癌根治術(shù)。吸煙30余年，每日20支，已戒煙10年。體格檢查表現(xiàn)為雙下肢輕度水腫。
完善相關(guān)檢查后診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓病2級（高危）胸腔積液（少量）、前列腺癌術(shù)后狀態(tài)。
給患者制定診療計(jì)劃前，張思穎醫(yī)生先進(jìn)行了完整的病情評估，進(jìn)行對癥治療，包括抗菌藥物的適用、化痰平喘、予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。
經(jīng)治療后患者咳嗽、氣喘癥狀緩解，體溫正常，根據(jù)患者具體情況，出院后制定出院醫(yī)囑，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行肺康復(fù)鍛煉。
2021年4月 患者再次因咳嗽、喘息加重于我科住院，住院期間給予抗感染、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、平喘化痰等治療。考慮患者高齡、肺功能下降、前一年度有2次急性加重次數(shù)等情況，綜合考慮更改長期吸入制劑方案為噻托溴銨+沙美特羅氟替卡松（LAMA+LABA+ICS），后患者于2021.4.26出院轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)肺康復(fù)鍛煉訓(xùn)練，后患者長期于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨診、復(fù)查，COPD控制良好，未再住院。
張思穎醫(yī)生在該病例中體會(huì)到，慢阻肺在我國發(fā)病率高，需要臨床醫(yī)師的早期診斷識別、鑒別診斷、規(guī)范治療；長期家庭氧療、肺康復(fù)鍛煉、疫苗接種等措施是慢阻肺患者治療的重要環(huán)節(jié)；社區(qū)-醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式在慢阻肺的慢病管理中尤為重要；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢阻肺患者的全程管理中有重要作用。
點(diǎn)評專家
喬薇教授
王晶桐教授
專家評語
張思穎醫(yī)生的病例體現(xiàn)了三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)合管理，特別關(guān)注了雙向轉(zhuǎn)診制度。該制度落地需要克服一些困難，但是是需要高度重視的，雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實(shí)施，可以為患者提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，有效地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，張醫(yī)生的病例對這一點(diǎn)體現(xiàn)得很充分。
在對該患者進(jìn)行第一次診療時(shí)，這個(gè)時(shí)候使用藥物的指征，以及它前后的療效，如果張醫(yī)生能夠做更充分的說明，就會(huì)更加完整。